SEMIOLOGIA RODILLA Y PIERNA

INTERROGATORIO

Tener en cuenta:

1. Traumatismos
2. Dolor
3. Deformidades 
4. Tumoraciones
5. Hinchazon
6. Trastornos de la marcha
1. Bloqueo 
2. Fallas (Inestabilidad)
3. Limitación del movimiento
7. Ruidos

1. TRAUMATISMOS

1. VALGO: Choque externo de a nivel de la rodilla, las lesiones comunes son: Rotura del ligamento colateral medial (interno) y quizás un aplastamiento del platillo tibial lateral (externo).
2. VARO: Ruptura del ligamento colateral lateral (externo) o una fractura del platillo tibial medial (interno).
3. ROTACIÓN: El pie queda bloqueado y el fémur es arrastrado en rotación (mecanismo MAS frecuente de lesiones meniscales en los jugadores de fútbol). Para la lesión del MENISCO INTERNO se necesita la flexión de la rodilla, rotación interna del fémur y del tronco sobre una tibia fija, acompañandose de valgo en la rodilla. Para lesionarse el MENISCO EXTERNO, se precisa también flexion de la rodilla y rotación externa del fémur sobre una tibia inmovilizada con ligero VARO de la rodilla
1. esquiadores: Triple lesión o Triada Triste: Ruptura del ligamento medial de la rodilla, cruzado anterior y del menisco interno.
4. EXTENSIÓN: La hiperextensión de la rodilla puede provocar una lesión capsular posterior y del ligamento cruzado posterior.
5. TRAUMA DIRECTO: Fractura de la rodilla.

2. DOLOR

• Crisis periódicas, con calma en los intervalos, es MUY SUGESTIVA DE lesión meniscal.

3. DEFORMIDADES

1. Niños < 2 años genu varo fisiologico: Distancia intercondilia < 8cm
2. Niños >2 años genu valgo fisiologico: Distancia intermaleolar < 8 - 10 cm

4. TUMORACIONES

• Bursitis prepatelar e infrapatelar en ADULTOS
• Enfermedad de Osgood - Schlatter en NIÑOS Y ADOLECENTES.

5. HINCHAZON DE LA RODILLA

1. DERRAME INTRAARTICULAR
1. Hemartrosis
1. causas: 
1. Ruptura de la membrana sinovial
2. Fractura intraarticular
3. Ruptura de los ligamentos
4. Desinsercion periferica de un menisco 
5. Pacientes Hemofilicos.
2. Hidrartrosis (Derrame Seroso): Desarrollo lento 12-24horas.
3. Piartrosis (Derrame Purulento): Se asocia con fiebre, mal estado general y cuadro septico. Una rodilla caliente puede aparecer tambien en cuadros de gota, pseudogota o artritis reumatoidea.
4. Engrosamiento de la Membrana sinovial: En la artritis reumatoidea y TBC (Tumor Blanco)

6. TRASTORNOS DE LA MARCHA

1. BLOQUEO: "Una detención brusca del movimiento en extensión". CORRESPONDE A:
1. Lesiones de meniscos (Principalmente)
2. Pseudobloqueos: Bloqueo elastico que cede completamente bajo presión continua si el dolor no lo impide. Se encuentra en derrames articulares (Hidrartrosis, hemartrosis), contracturas musculares, desalineamientos femoropatelares, por episodios de subluxación. 
3. Bloqueos Extraarticulares: Producido por el biceps, la bandeleta del tensor de la fascia lata y la pata de ganso
4. Bloqueos Intraarticulares: 
1. Origen Sinovial: Enfermedad de Hoffa, plica Sinovial
2. Origen Ligamentoso: Ruptura de un ligamento cruzado.
3. Origen Osteocartilaginoso: Cuerpo extraño (osteocondritis, osteocondromatosis) y artrosis degenerativa.
2. EQUIVALENTES DEL BLOQUEO (BADO), Semiologicamente:
1. Sensación de que la rodilla se traba en el curso de la marcha o al subir o bajar escalones.
2. Sensación dolorosa cuando hay una desigualdad en el terreno que pisa.
3. Sensación dolorosa en el hueco popliteo, cuando el sujeto pasa de la posición sentada a la posicion de pie.
4. Limitacion de la flexion activa de rodilla, a veces dolorosa.
3. FALLAS: "Sensación de que la rodilla "se le va" al paciente". producidos por:
1. Debilidad o atrofia del caudriceps: Especialmente Vasto medial, que aparece en desgarros meniscales, rotula luxable, inflamaciones...
2. Ruptura del ligamento cruzado anterior: inestabilidad rotatoria.
3. Limitacion del movimiento.

7. RUIDOS

1. TRAQUIDOS O CRUJIDOS: Sensación de lija gruesa sobre la patela, se da en CONDROMALACIA O ARTROSIS.
2. CHASQUIDOS: Sensaciones audibles, palpables e incluso visibles, se producen al llevar a cabo movimientos de la rodilla (Ruptura de meniscos, rata intraarticular)
3. RESALTE: Chasquido mas fuerte e incomodo. Se da en niños que sufren de menisco discoideo lateral congenito.

EXAMEN FISICO

1. INSPECCIÓN: 
1. Desviación del eje
2. Cara anterior de la rodilla
3. Caras laterales
4. Hueco popliteo
5. Examen de la marcha

1. DESVIACION DEL EJE

1. GENU VALGUM: Se coloca al paciente en decubito ventral y se flexionan las rodillas, si la deformidad desparece con la flexión, el defecto radica en la extremidad inferior del fémur.
2. GENU VARUM: Deformidad en parentesis
3. GENU RECURVATUM:  La rodilla se encuentra en hiperextensión y la flexión muy restringida.
4. GENU FLEXUM O ANTECURVATUM: Imposibilidad para la extensión completa de la rodilla.

2. INSPECCIÓN DE LA CARA ANTERIOR DE LA RODILLA

APARATO EXTENSOR: 

• Rotula
• Tendon del Cuadriceps
• Fondo de saco cuadricipital (en cualquier derrame intraarticular transforma en una herradura por encima y a los lados de la rótula, se borra la depresión a cada lado de la patela)

EN LA INSPECCION DE LA CARA ANTERIOR PUEDE REVELAR: 

• ATROFIA: Atrofia del cuadriceps, especialmente a nivel del  vasto medial.
• AUMENTO DEL VOLUMEN:
• Rodilla traumática reciente: Hidrartrosis, hemartrosis
• Rodilla hinchada, aguda, febril: Artritis séptica, osteomielitis aguda del femur o reumatismo articular agudo.
• Rodilla hinchada cronica: TBC, Artritis reumatoidea, artrosis, artropatia tabetica, tumor oseo del femuro de la tibia.
• Deformidades Extraarticulares:
• Bursitis Prerotuliana (Rodilla de Sirvienta): Higroma prerrotuliano, cubre la mitad inferior de la rotula y la mitad superior del ligamento rotuliano. 
• Bursitis infrarotuliana: (Rodilla de monja): Traumatismo de la tuberosidad tibial contra la piel. Se localiza en la cara profunda de la mitad inferior del ligamento rotuliano y cuando aumenta de tamaño abomba por un lado del mismo.
• DESVIACION DE LA ROTULA: 
• ASCENSO: Ruptura de ligamento rotuliano.
• Desviación medial: Torsión femoral
• Desviación lateral: Aumento del angulo Q
• TUMEFACCIÓN DEL TUBERCULO TIBIAL: Joven que despues de hacer ejercicio se queja de dolor a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia se sospecha Enfermedad de Osgood-Schlatter.
• ANGULO Q: Formado por el tuberculo anterior de la tibia y la espina iliaca anterosuperior. Se puede aumentar: 
• Rotación externa
• Contracción fuerte del cuadriceps

3. INSPECCIÓN DE LAS CARAS LATERALES DE LA RODILLA.

1. BOLSA SEROSA DE LA PATA DE GANSO (Anserina): Pata de ganso (Sartorio, semitendinoso, gracilis). Tendinitis bastante frecuente, dolorosa e incapacitante,
2. QUISTES DE LOS MENISCOS: A nivel de las interlineas articulares.

4. INSPECCION DEL HUECO POPLITEO

Hueco popliteo, medialmente conformado por los tendones de los semimembranoso y semitendinoso y al lado por el tendon del bíceps.

Podemos encontrar hernia sinovial de la cavidad articular (quiste de Baker) que se extiende hacia atras y hacia abajo. Se debe hacer diagnostico diferencial con neurofibroma y el falso aneurisma.

5. EXAMEN DE LA MARCHA

• AUMENTO DE LA TORSION FEMORAL: Defecto postural atribuida a sentarse sobre las piernas en rotación interna de las caderas, hasta de 90°
• AUMENTO DE LA TORSION TIBIAL INTERNA: Defecto postural atribuido a dormir boa abajo con los pies hacia adentro, aumentando la torsion interna.
• MARCHA EN HIPEREXTENSION O DE GENU RECURVATUM: Debido a paralisis de cuadriceps, el paciente coloca el pie del lado afectado sobre el suelo y luego hiperextiende la rodilla, antes de mover la extremidad sana.El paciente sule usar la mano para reemplazar la funcion del musculo

2. PALPACIÓN

• RELIEVES OSEOS Y MUSCULARES:
• Interlinea articular: Se situa a nivel del polo inferior de la rotula.
• Puntos dolorosos: 
• Cara Anterior:
• Rotula:
• polo superior: palpacion durante contracción del cuadriceps; tendinitis cuadricipital.
• Polo inferior: Tendinitis rotuliana o rodilla del saltador (Jumper Knee), frecuenta en los deportes que requieren saltar. En la adolecencia se puede formar una apofisitis por traccion conocida como Sindrome de Sinding-Larsen-Johansson.
• Dolor en la inserción del tendon patelar en la tuberosidad anterior de la tibia puede deberse a bursitis retrotendinosa y a tendinitis de inserción.
• Examen de los retinaculos laterales y mediales: La tensión del retináculo lateral produce dolor permanente, inflamación y además un sonido patelofemoral aberrante, especialmente en los sindromes donde hay desalineamiento rotuliano (patelar). Desplazamiento medial con la rodilla en flexión de 30° puede producir dolor en caso de síndrome de la plica medial
• Examen de la superficie articular de la rótula: Se hace presionando la rótula contra el fémur y desplazandola medial y lateralmente, en sentido proximal a distal. Se puede evidencia CONDROMALACIA. La crepitación y el dolor con la contracción sugiere patología patelofemoral. Se busca condromalacia en jovenes y artrosis en los viejos.
• con la rodilla en extensión y cuádriceps relajado, la patela se desplaza medialmente y se palpa la superficie infrapatelar; el dolor nivel sugiere Condromalacia. Al desplazar la patela lateralmente y el paciente se resiste o se vuelve defensivo, debe considerarse el diagnostico de rótula luxable. El dolor en los dos lados del ligamento rotuliano es caracteristico de la enfermedad de Hoffa (Tenosinovitis Infrapatelar)
• Punto doloroso a nivel del cóndilo medial: Sintoma de osteocondrosis. La prueba de Wilson (Flexionar la rodilla en rotación interna y extenederla pasivamente, buscando que el ligamento cruzado produzca pinzamiento doloroso contra el surco intercondileo, donde se encuentra la osteocondritis del condilo medial.
• INSERCIONES TENDINOSAS: 
• Inserción de los tendones de la pata de ganso: Cara anteromedial del extremo superior de la tibia. Causa tendinitis  por sobreesfuerzo de los flexores de rodilla, como andar en cuclillar, ejercicios de flexion de rodillas, frecuentes  en gimnastas.
• Inserción del biceps femoral: Cabeza de la fibula. Tendinitis bicipital.
• Insercion del tendón de la fascia lata: Tuberculo de Gerdy. Tendinitis de la fascia lata o sindrome de friccion de la bandeleta iliotibial.
• Articulación Tibiofibular proximal: Torsión forzada de la pierna con la rodila en flexión puede producir:
• Subluxación (Esguince grado II)
• Luxación (Esguince grado III)
• Aparato Extensor: formado formado por tendón del cuadriceps, la rotula, el ligamento rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia. Pueden sufrir ruptura o desinsercion: 
• Punto de insercion del cuadriceps, polo superior de la rotula (pacientes ancianos)
• En la rotula, Pacientes adultos
• En la insercion del tendon rotuliano en el tuberculo tibial (pacientes jovenes).

NOTA: EL DX DE RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR SE SOSPECHA POR LA PRSENCIA DE UNA TUMORACION ENCIMA DE LA ROTULA. LA RUPTURA DEL LIGAMENTO ROTULIANO ES TIPICO EL ASCENSO DE LA ROTULA.

"SE ESTABLECE EL DX DE RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR CUANDO EL PACIENTE NO PUEDE ELEVAR EL MIEMBRO INFERIOR DEL PLANO DE LA MESA, EN EXTENSIÓN COMPLETA"

• Rótula luxable: (Subluxación recidivante de la rótula): sintomas similares a la lesión del menisco interno; dolores en la cara medial de la rótula, crujidos, derrames repetidos, bloqueos pasajeros, inestabilidad. A la inspección se aprecia atrofia del cuadriceps, una rótula alta y generalmente lateralizada, se le puede sumar genu valgo y la implantacion lateral del tendón. A la palpación se encuentra el signo de Smillie (dolor en la cara medial de la rótula al intentar luxar la rótula, el paciente responde con una marcada aprehensión, signo de la aprehensión de la rodilla)
• BURSAS DE LA RODILLA: 
• Bursitis prepatelar: 
• Bursa anserina
• EXAMEN DE UN DERRAME: 
• Busqueda de la fluctuación: 
• Signo del tempano de hielo.

Aun con la presencia de líquido esta prueba es negativa en dos circunstacias:

• Cuando el líquido es insuficiente para separar la rótula del femur.
• Cuando el liquido está a gran tensión.

EL DX SE CONFIRMA CON LA PUNCION ARTICULAR.

PUNCION ARTICULAR: Los diagnosticos difenrencial con derrame intraarticular son:

• Bursitis prepatelar (En esta no se puede obtener choque rotuliano), el absceso prerotuliano
• Celulitis superficial

• HUECO POPLITEO: 
• Quiste popliteo (Baker)
• Exostosis y falso aneurisma
• Adenopatia
• En la parte lateral del hueco popliteo exiten dos estructuras dolorosas a la palpación:
• Fabela
• Tendón del musculo popliteo: se produce al trotar bajando lomas o escaleras.

EXAMEN DE LA FUNCIÓN:

• Movilidad
• Arco de movilidad (pasivo)
• Movilidad activa. Examen muscular
• Estabilidad funcional
• Maniobras especiales
• Examen de las inestabilidades
• Medidas y perimetros.

EXAMEN MUSCULAR

• MOVILIDAD
• Extensión: 
• Flexión. Hamstrings= Biceps femoral, semimembranoso y semitendinoso (Nervio Ciatico)
• ESTABILIDAD FUNCIONAL: La falta de un contacto articular apropiado lleva a desgaste y artrosis.
• MOVILIDAD ANORMAL. MANIOBRAS PARA EXPLORAR:
• Laxitud lateral (varo o valgo)
• laxitud antero-posterior
• Laxitud rotatoria
• Meniscos
• Retracciones
• EXAMEN DE LAS INESTABILIDADES DE RODILLA: ligamentos colaterales.
• Signo del bostezo: La estabilidad en valgo esta provista por el ligamento colateral medial en 80%, los ligamentos cruzados en un 15% y la capsula en solo 5%. la estabilidad en varo depende del ligamento colateral en 65% la banda iliotibial en 10%, y de los ligamentos cruzados en 15%.
• Bostezo de 5mm o menos: inestabilidad + (leve), grado I
• Bostezo de 5 - 10 mm: inestabilidad ++ , Grado II
• Bostezo >10mm: inestabilidad +++, grado +++.

NOTA: La ruptura completa del ligamento colateral lateral se asocia con desinserción del biceps y avulsión de la cabeza de la fibula y se acompaña de lesion del nervio peroneo común, configurando el el sindrome de Harry Platt.

• EXAMEN DE LA ESTABILIDAD ANTEROPOSTERIOR: ligamentos cruzados
• Signo del Cajón: Regla "SE considera un signo del cajón anterior positivo toda vez que se haya demostrado que el cajón posterior es negativo". se puede buscar en dos posiciones:
• Examen en extensión: 
• Examen en flexión: 
• Forma Clasica
• Signo de Lachman
• Cajón rotatorio (Slocum)
• EXAMEN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
• Signo de Lachman: Descubrir deficiencia del ligamento cruzado anterior. La mano del femur lo sostiene desplazado hacia atras, y la otra intenta desplazar la tibia hacia adelante. En presencia de una lesión del ligamento cruzado anterior, la tibia se va excesivamente hacia adelante y la concavidad normal del tendón rotuliano se vuelve convexa.
• Cajon Rotatorio: Constatar la movilidad anteroposterior en tres posiciones:
• Rotación Neutra (N)
• Rotacion Externa (RE) de 15°. Se tensan las estructuras mediales. Daño en los elementos mediales.
• Rotación Interna (RI) de 30°. Se tensiona la banda iliotibial y las estructural laterales, a mas del ligamento cruzado posterior.

Ejemplos:

• Cajón en neutro ++; cajón en RE +++; cajón en RI=0. Diagnostico: Inestabilidad anteromedial.
• CAjón en neutro +; Cajón en RI++; cajón en RE=0. Diagnostico Inestabilidad anterolateral,

• EXAMEN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Se sospecha cuando al colocar la rodilla en 90° de flexión y sostener la pierna a nivel de los talones, se observa una pérdida de la prominencia normal de la tuberosidad anterior de la tibia. (Signo de la combadura): Prueba de Godfrey

INESTABILIDADES ROTATORIAS

1. Examen de la inestabilidad rotatoria anterolateral: Fenomeno del deslizamiento lateral del pivote (pivot Shift), el paciente siente que "la rodila se le sale", es decir presenta una subluxación cuando el cruzado anterioir ya no es funcional. El fenomeno de Pivot Shift es un sintoma y un signo de insuficiencia del ligamento cruzado anterior y de la capsula posterolateral.

Maniobras para buscar el fenomeno del deslizamiento lateral del pivote (pivot Shift) o resalte:

• Maniobras de reducción
• MacIntosh: Rodilla en extensión, se aplica fuerza en Valgo y de rotación interna a nivel del pie.luego se lleva la rodilla lentamente en flexion hasta obtener la reduccion.
• Slocum: Decubito lateral sobre el lado sano
• Maniobras de subluxación
• Hughston: Trata de provocar la subluxación. Concepto inverso de MacIntosh
• Losee: Rodilla se flexiona a unos 40° y se lleva a extensión completa, dando rotacion interna al pie y valgo a la rodilla, en tanto que se empuja hacia adelante la fibula usando el pulgar, mientras los demas dedos hacen contrapresion sobre la patela. la prueba se considera positiva si el platillo tibial se subluxa hacia adelante.
• Prueba de Arnold (entrecruzamiento de las piernas). Bloqueando el pie del lado afectado se pide al paciente que rote su cadera a 90°de tal manera que la pierna sana gire sobre el otro pie. el paciente manifiestación de que la rodilla se le va a salir, se considera la prueba positiva.

2. Examen de la inestabilidad rotatoria posterolateral: En caso de inestabilidad posterolateral se presenta una hiperextensión (recurvatum) y varus comparado con la rodilla sana.
NOTA: Se debe diferenciar del recurvatum puro por lesión del ligamento cruzado anterior, que afecta toda la rodilla y no solo la esquina posterolateral.

• Cajón rotatorio posterolateral: Positivo si hay lesión del ligamento cruzado posterior. En la inestabilidad cronica, con el paciente de pie, la rodilla se va en recurvatum y varo cuando se presenta el cajón posterior en rotacion externa.
• Prueba invertida del pivote (Jakob)

3. Inestabilidad rotatoria posteromedial: Desplazamiento posterior de la tibia cuando se aplica fuerza de valgo a la rodilla

EXAMEN DE LOS MENISCOS: 

Función: Estabilizadores y amortiguadores.

El "asa de balde" (osea el fragmento central) se desplaza hacia el centro de la articulacion y permite que el condil femoral ruede sobre la tibia a traves de la abertura del menisco. Como la forma del condilo femoral necesita mas espacio cuando está en extensión, el efecto principal del "asa de balde" cuando se mueve es limitar la extensión (bloqueo)

Los sintomas subjetivos mas constantes y de mas valor son: dolor, bloqueo e inestabilidad.

Los signos fisicos son:

• Atrofia del Cuadriceps: Se encuentra en todos los casos de lesiones en los meniscos.
• Dolor a la palpación de la interlinea articular: Cuando el dolor es del tercio anterior, para que se orgine en los meniscos debe cumplir las dos condiciones siguientes: 
• El punto doloroso migra hacia atrás con la flexión (Signo de Steinmann II). En la práctica, para encontrar este signo se coloca el pulgar en la parte anterior de la interlinea por fuera del tendón rotuliano, con la rodilla flexionada, y se la lleva suavemente en extensión. El dolor aparece entonces al completarse  la extensión, cuando el menisco avanza y choca con la presion del dedo.
• Aumento del dolor con la rotación (signo de Bragard): 
• Dolor a la movilización: comprende:
• Dolor a la hiperextensión pasiva: Desencadena dolor en la interlinea articular del lado del menisco afectado. signo de ROCHER: el dolor aparece cuando la se alcanza la hiperextensión. La expresión maxima de este signo es el bloqueo, que significa generalmente "Ruptura de meniscos en asa de balde". En personas en cuya historia no se encuentran sino equivalentes del bloqueo, es indice de una lesión del cuerno anterior.
• Dolor a la flexión pasiva: Para bado (asa en Balde): Dos manifestaciones:
• Funcionalmente, los enfermos acusan una limitación en la flexión de la rodilla enferma.
• Físicamente el signo tiene tres componentes:
• Limitación de la flexión pasiva en grado variable.
• Dolor, cuando se pretende sobrepasar el grado de flexión que la rodilla ha alcanzado activamente.
• La mano exploradora aprecia una resistencia elastica.
• Dolor a la rotación: El dolor al provocar la rotación externa de la pierna sobre el muslo, indica lesión del menisco interno. El dolor al hacer la rotación interna de la pierna sobre el muslo, indica lesión del menisco externo (Signo de Steiman I)
• Dolor a la compresion lateral (estrechamiento articular): Al llevar la rodilla en abd (Valgo) para las lesiones del menisco externo, o en add (varo) para las del interno (Signo de Bohler) 
• Signo del bostezo invertido de Bohler (Dolor a la ocmpresión lateral): Rodilla en extensión completa. Positivo para lesión del menisco interno o externo segun corresponda.
• Prueba de Childress: Que el paciente haga la marcha de pato en cuclillas
• Dolor a los movimientos combinados.
• Prueba del crujido provocado (McMurray): Es una maniobra destinada a demostrar las lesiones del asta posterior, que es el segmento mas comunmente comprometido. Es muy importante que el crujido provocado sea doloroso para que el signo sea postivo. Se efectua en trestiempos:
• Add y rotacion externa.
• Abd y rotación interna
• Extensión.
• Prueba del roce (Apley): prueba util para diferencia las lesiones capsuloligamentosas de las lesiones menicales. Si mediante la compresión y la rotación se produce dolor, la prueba es positiva y se diagnostica desgarro del menisco correspondiente.

MANIOBRAS ESPECIALES EN CONTRACTURAS

Contractura de los flexores de rodilla (Hamstrings):

• Metodo para medir el angulo popliteo: Se flexiona cadera y rodilla 90° y la rodilla se extiende al punto de resistencia. El angulo a) indica el grado de contractura y espasmo de los Hamstrings.
• También se puede examinar la contractura de los flexores con el paciente sentado. Se observa que cuando se trata de extender la rodilla, el paciente bascula su pelvis hacia adelante y busca apoyo hacia atras con sus manos (Signo del tripode)

Contractura de los extensores de rodillla: Se produce por espasticidad del recto femora.

• Prueba de Ely: Paciente en decubito ventral con las caderas en extensión. Al hacer flexion de la rodilla correspondiente, la pelvis se levanta de la mesa a causa del origen pélvico de la porcion directa del musculo recto femoral ( Prueba de Ely positiva)