- SX PULMONARES
- SX PLEURALES
- SX MEDIASTINAL O MEDIASTINICOS
SX BRONQUIAL
Entre los síndromes bronquiales trataremos:
- – Síndrome bronquítico agudo. Bronquitis aguda.
- – Síndrome bronquítico crónico. Bronquitis crónica.
- – Síndrome obstructivo bronquial.
- – Síndrome de asma bronquial.
- – Síndrome bronquiectásico.
*Dificultad de entrada o salida de aire por obstrucción:
Sx Bronquitico agudo - Bronquitis aguda:
inflamación aguda de la mucosa bronquial, casi siempre se acompaña de la inflamación de la mucosa bronquial (traqueo-bronquitis)
- inspeccion: normal
- Palpacion: fremito bronquial por los estertetores roncos
- Percusion: Sonoridad pulmonar normal.
- Auscultacion: MV normal o rudo. Estertores secos roncos o sibilantes. Auscultacion de la voz normal.
Examenes complementarios:
- Rx torax: Normal
Etiologia:
- Bronquitis Aguda primaria ; Bacteria, virus
- Bronquitis aguda secundaria a una afeccion local: resfriado...
- Traqueobronquitis: por inhalacion de polvos irritantes.
SX DE BRONQUITICO CRÓNICO. BRONQUITIS CRÓNICA
Originado por inflamacion cronica de la mucosa bronquial.
CUADRO CLÍNICO:
-
SÍNTOMAS:
** TOS: matinal, que puede ocasionar insomnio y cansancio
** EXPECTORACION: mucupurulenta.
** DISNEA:
sintoma fundamental
EXAMEN FÍSICO
-
Inspección general: Puede haber osteoartropatia neumica hipertrofiante en casos muy antiguos.
* Fascie de abotagado azul. (blue bloater)
EXAMEN RESPIRATORIO:
-
INSPECCIÓN:
- Normal
- En tonel - si presente enfisema asociado.
-
PALPACIÓN:
- V. V. normales o disminuidas.
- Fremito bronquial por roncos
-
PERCUSIÓN:
- Sonoridad pulmonar normal o aumentada si existe enfisema asociado.
-
AUSCULTACIÓN:
- M. V. de caracter rudo, que puede estar disminuido segun la abundancia de los estertores.
- Estertores roncos y sibilantes diseminados en ambos hemitorax.
- Estertores subcrepitantes de burbujas grandes y medianas
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
* Rx de torax: en los bronquiticos cronicos SIN complicaciones puede ser normal.
SINDROMOGENES Y ETIOLOGIA:
*
BRONQUITIS CRÓNICA: hipersecrecion bronquial, metaplasia e inflamación; que se define como:
TOS CON EXPECTORACIÓN POR TRES MESES AL AÑO, POR LO MENOS DOS AÑOS CONSECUTIVOS., EN AUSENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES QUE PUEDAN CAUSAR ESTOS SÍNTOMAS.
Dos grandes enfoques clínicos:
1. Bronquitis crónica simple, sin limitación crónica al flujo aéreo
2. Bronquitis cronica con limitacion cronica al flujo aereo
*
BRONQUITIS CRÓNICA SINTOMÁTICA, Secundarios a enfermedades respiratorias y no respiratorias como:
- Causas respiratorios: Fibrosis pulmonar, neumoconiosis, bronquiectasia, TBC, absceso del pulmón, estenosis bronquial, tumores broncopulmonares
- Causas no respiratorias; Cardiopatias, nefropatias, enf diastasicas,
SX OBSTRUCTIVO BRONQUIAL:
obstruccion parcial o total de los bronquios
cuadro clinico:
- obstruccion aguda: Tos paroxistica, disnea, a veces cianosis con rubicundez.
- Obstruccion lenta: tos no tan pertinaz, que puede llevar a un enfisema o una atelectasia.
Examen físico:
- Examen localizado:
-
Inspeccion: Disminución de la movilidad respiratoria,
-
palpación: Disminución de VV
-
Percusión: Hipersonoridad del área afectada
-
Auscultación: Disminución del M. V. y estertores secos localizados
Examenes complementarios:
* Rx torax se puede observar la causa de la obstrucción
SX DE ASMA BRONQUIAL:
Ademas de las obstruccion de las vias aereas, reversible espontaneamente o con tto, existe inflamacion bronquial
cuadro clinico:
Bradipnea subita de tipo expiratorio, suele acompañarse de tos seca obligando al paciente a tomar una posicion sentada.
Examen fisico:
* inspeccion: Inspiracion corta y espiracion larga (bradipnea espiratoria), ortopnea, y torax en inspiracion forzada con presencia de tiraje.
*
Palpacion: Disminucion de la amplitud del torax con ronquidos palpables y vv normales o disminuidas.
*
Percusion: ligera hipersonoridad con disminucion de la matidez cardiaca
*
Auscultacion: Estertores roncos y sibilantes diseminados
Examenes complementarios:
* RX torax se puede aprecias aumento de la transparencia de todo el campo pulmonar. La toma lateral se observa aspecto globuloso del torax
Sindromogenesis y etiologia:
*Asma alergica
* Asma sensible a la aspirina
SX BRONQUIECTASICO
Dilataciones bronquiales de distinto tipo que suelen acompañarse de un proceso infeccioso. dilatacion anormal PERMANENTE de uno o mas bronquios, debido a destruccion de componente elastico y musculares de la pared bronquial.
cuadro clinico:
*Tos con expectoracion abundante en las mañanas de caracter purulento y a veces fetida.
* Puede dar dedos en palillo de tambor
Examenes complementarios:
* Rx torax: anillos transparentes que traducen bronquios dilatados
Fisiopatologia :
se da por una inflamacion necrosante, de origen infecciosos, asociado o no a factores geneticos, como el llamado sx de los cilios inmoviles, que incluyen el sx de kartagener
SINDROMES PULMONARES
el parenquima pulmonar puede estar lesionado por varias enfermedades
- – Síndrome enfisematoso.
- – Síndrome de condensación inflamatoria.
- – Síndrome de condensación atelectásica.
- – Síndrome de condensación tumoral.
- – Síndrome cavitario
SX ENFISEMATOSO:
Dilatacion de los alveolos pulmonares con disminucion de la elasticidad pulmonar secundaria a obstruccion bronquial
Fisiopatologia:
obtrucion cronica-->alveolos rompen sus paredes, se funden unos con otros formando bulas de paredes finas con perdida del tejido elastico y contenido de aire atrapado. En casos severos de hipertension pulmonar puede afectar corazon derecho (cor pulmonale)
cuadro clinico:
Disnea con minimos esfuerzos o mantenida. Paciente con "hambre de aire". El pte compensa esto colocando sus codos sobre las rodillas y los hombros elevados para aprovechar toda la capacidad toracica, uso de todos los musculos accesorios. Disnea de tipo sibilante
Examen Fisico:
- inspeccion: Torax en tonel
-
Palpacion: Movimientos expansivos disminuidos. VV disminuidas
-
Percusion: Hipersonoridad pulmonar. Reduccion de la matidez cardiaca y descenso de las bases pulmonares
-
Auscultacion: MV disminuido con espiracion prolongada. Puede haber estertores sibilantes y humedos cuando se asocia con un cuadro infeccioso.
Examenes complementarios:
* Rx de torax como la del asma pero con costillas horizontalizadas, Diafragma descendido y aumento de espacios intercostales
SX DE CONDENSACION INFLAMATORIA:
son las neumopatias inflamatoria de tipo neumonico. se deben considerar dos:
- Sx de condensacion inflamatoria lobular o neumonica
- Sx de condensacion inflamatoria lobulillar
SX DE CONDENSACION INFLAMATORIA LOBULAR O NEUMONICA:
Los alveolos se llenan de un material exudativo puede limitarse a un lobulo (neumonia o ser difuso como ocurre en la bronconeumonia
Cuadro clinico: escalofrios, punta de costado, fiebre, tos seca al comienza y productiva despues.
si la condensacion neumonica es extensa podemos encontrar:
-
Inspeccion: Disminucion o retardo de la respiracion del lado afectado
-
Palpacion: Aumento de las vibraciones vocales.
-
Percusion: Matidez
-
Auscultacion: Aunsencia de MV, soplo tubarico, estertores crepitantes, y subcrepitantes, broncofonia aumentada y pectoriloquia afona.
Examenes complementarios:
- Rx torax: Aumento de densidad en lobulos.
Etiologia:
-Neumococo
SX DE CONDENSACION INFLAMATORIA LOBULILLAR, MULTIFOCAL O BRONCONEUMONICA:
Fisiopatologia:
Consolidacion multifocal del pulmon. Infeccion del parenquima por extension de la bronquitis . Puede inciar por la aspiracion de secresiones nasofaringeas o gastricas
cuadro clinico:
Antecedentes: Pte anciano, encamado, con infeccion de vias repiratorias previas o broncoaspiraciones (Aspiracion del contenido gastrico).
Sintomas y signos generales:
-Disnea , tos frecuentes, expectoracion mucopurulenta, fiebre
Examen respiratorio:
-
Inspeccion: Disminucion de la expansibilidad uni o bilateral . Polipnea.
-
Palpacion: VV aumentadas
-
Percusion: Submatidez
-
Auscultacion: Respiracion Broncovesicular o soplo tubarico poco intenso. focos de estertores crepitantes sobretodo subcrepitantes finos. Broncofonia. Estertores roncos y sobilantes
Examen complementarios:
* Rx torax
Etiologia:
Causas infecciosas:
Bronconeumonias extrahospitalarias e intrahospitalarias.
SX DE CONDENSACION ATELECTASICA:
Los alveolos se pliegan sobre si mismos con desaparicion del contenido gaseoso
Cuadro clinico:
Disnea, punta de costado y fiebre.
Examen fisico:
-
Inspeccion: Disminucion de la expansion respiratoria
-
Palpacion: Disminucion de la expasion respiratoria. VV disminuidas.
-
Percusion: Matidez
-
Auscultacion: MV abolido con silencio respiratorio. Broncofonia disminuida. No se ausculta la voz.
Examenes complementarios:
- Rx torax: se aprecia opacidad completa del lobulo afectado. Desplazamiento del mediastino hacia el lado enfermo
SX DE CONDENSACION TUMORAL:
1. Su naturaleza.
2. Su localización.
3. Su volumen.
4. El grado de invasión.
5. La presencia de metástasis.
6. La infección secundaria.
7. Las modificaciones que imprimen a las diversas estructuras del sistema respiratorio.
Se acompaña del sindrome general de astenia, anorexia, y perdida de peso
cuadro clinico:
Ausencia de la funcion bronquial y alveolar. Dolor en punta de costado localizado en areas precisas tipo neuralgia intercostal o del plexo braquial
Examen fisico:
-
Inspeccion: Osteoartropatia neumica hipertrofiante.
Examen respiratorio:
- I
nspeccion: Retraccion hemitoracica (contorsion homolateral de bosco) y disminucion de la expansion del torax afectado
-
Palpacion: VV abolidas
-
Percusion: Matidez
-
Auscultacion: Ausencia de MV
Examen complementario:
Rx torax, biopsias...
SX CAVITARIO:
Cavidades de mas de 3 cm de diametro
Examen respiratorio:
-
Inspeccion: Retraccion localizada del torax. Disminucion de la expansion toracica del lado afectado
-
Palpacion: VV aumentadas
-
Percusion: Matidez provocada por la percusion.
-
Auscultacion: Respiracion bronquial o soplo cavernoso, broncofonia, pectoriloquia y anforofonia
Etiologia:
- Cavernas tbc
- Bronquiectasias
- Abscesos.
- Quistes idatidicos abiertos
SÍNDROMES PLEURALES
Los principales síndromes pleurales son dos:
– Síndrome de interposición líquida o derrame pleural.
– Síndrome de interposición aérea o neumotórax.
En ambos casos la cavidad pleural de virtual se convierte en cavidad real con contenido:
- Líquido: pleuresía serofibrinosa, hemorrágica o purulenta.
- Aire: penetra a través de una perforación del parénquima o de la pared torácica.
SÍNDROME DE INTERPOSICIÓN LÍQUIDA O DERRAME PLEURAL
Afección inflamatoria, irritativa o mecánica que afecte las pleuras o comprometa la circulación de retorno es capaz de provocar un derrame pleural.
Los derrames en los adultos, menores de 400 mL, y en el niño, de 120 mL no se exteriorizan por signo clínico alguno.
Sindromogénesis o fisiopatología
La acumulación de líquido en el espacio pleural es un trastorno en el equilibrio entre la trasudación y la reabsorción.
CAUSAS QUE ORIGINAN UN DERRAME PLEURAL:
- Aumento de la presión hidrostática microvascular
- Alteración y obstrucción del drenaje linfático
- Reducción de la presión osmótica
- Aporte de líquido desde el espacio peritoneal
- Aumento de la permeabilidad de la micro- circulación (inflamación o invasión tumoral)
Cuadro clínico
Inicia con:
- Pleuresía seca
- Dolor sordo
- Respiración superficial
- Tos no productiva y molesta.
- PUEDE DAR: escalofríos, malestar general, fiebre alta.
Instalado el derrame:
- Dolor en punta de costado a veces de tipo abdominal.
- Disnea
- Tos persiste seca pero molesta y continua.
Derrame grave:
- Disnea intensa
- Cianosis
- Anoxia
Los signos físicos según cantidad del derrame:
a) En los derrames de pequeño volumen (500-1 000 mL)
Inspección: normal.
Palpación:
- Disminución de la expansión respiratoria.
- V. V. disminuidas en el plano posterior basal.
- V. V. normales en plano axilar y posterior alto.
Percusión: matidez por detrás que no sobrepasa la línea axilar posterior.
Auscultación:
- Disminución del M. V.
- Disminución de broncofonía en el área de matidez.
b) En los derrames de mediano volumen, > 1 500 mL.
Inspección:
- Abovedamiento discreto del tórax.
- Disminución de la expansión torácica.
Palpación:
- Distensión del hemitórax
- Disminución de la expansión.
- V. V. abolidas en derrame
- V. V. aumentadas encima del derrame
Percusión: matidez ( forma de parábola, Columna por detrás, Esternón por delante, punto más alto línea axilar media - curva de Damoiseau).
triángulo de Grocco: lado opuesto al derrame, matidez en la parte interna de la base.
triángulo de Garland. lado del derrame, submatidez, límite interno: columna vertebral -límite externo: la curva ascendente del derrame.
hipersonoridad o timpanismo (escodismo) encima del derrame, suplencia del parénquima no colapsado por el líquido.
*Si el derrame es en el lado izquierdo, puede desaparecer la sonoridad del estómago (espacio semilunar de Traube).
Auscultación:
A nivel del derrame:
- M.V Disminución muy marcada o abolición.
- Respiración brónquica.
- Soplo pleurítico, suave, velado, espiratorio.
- Voz: pectoriloquia áfona.
- Límite superior del derrame: egofonía.
Encima del derrame:
- M. V intenso
- Frotes pleurales
- Estertores crepitantes (congestión pulmonar sobreañadida).
- Signo de la moneda de Pitres.
c) En los derrames de gran volumen, más de 3 000 mL.
Inspección:
- Abovedamiento del tórax.
- Espacios intercostales distendidos.
- Inmovilidad del hemitórax.
Palpación:
- Ausencia del movimiento expansivo.
- V. V. abolidas.
Percusión:
- Matidez en toda la altura del hemitórax.
- Desviación de la matidez del mediastino hacia el lado opuesto al derrame.
Auscultación:
- M. V: Abolición
- Voz: ausente.
- Signo de la moneda.
Exámenes complementarios
Radiografía de tórax.
Derrame pequeño:
Opacidad de la base que borra los ángulos costofrénicos y cardiofrénicos,
Grandes derrames:
Opacidad se extiende a todo el hemitórax, mediastino se desplaza hacia el lado sano, los espacios intercostales distendidos y los diafragmas correspondientes descendidos.
Ecografía:
Detecta pequeños derrames.
Toracentesis o toracocentesis (punción pleural).
Análisis citoquímico, microbiológico y citológico. (Trasudado - Exudado, Quiloso, Purulento, hemotórax).
Trasudado:
- Proteínas inferior a 3 g/dL en muestra y normale en el suero.
- LDH del líquido pleural menor que 200 UI.
- La proporción LDH del líquido pleural/LDH sérica es menor que 0,6.
- Prueba de Rivalta negativa.
Exudado:
- Proteínas superior a 3 g/dL
- Relación “proteínas del líquido pleural/proteínas del suero” mayor que 0,5.
- LDH del líquido pleural es mayor que 200 UI.
- La proporción LDH del líquido pleural/LDH sérica es mayor que 0,6.
- Prueba de Rivalta positiva.
- Puede contener leucocitos a predominio de polimorfonucleares o de linfocitos.
Empiema:
Derrame pleural purulento.
- Puede ser loculado.
- El pH es bajo.
- Leucocitos PMN o linfocitario.
- Tinción de Gram: gérmenes.
Hemotórax:
Cantidad de sangre en el espacio pleural es significativa.
- El hematócrito del líquido >50 % del de la sangre.
Derrames lipídicos
Grandes concentraciones de lípidos con aspecto lechoso o turbio.
Quilotórax:
- Quilo penetra en el espacio pleural, a partir del conducto torácico.
- Aumento a expensas de los quilomicrones.
- Aumento de triglicéridos y colesterol normal.
- Tinción de Sudán III positiva.
Pseudoquilotórax:
- Acumulación de grandes cantidades de colesterol o de complejos lecitina-globulina.
Etiología
A.
Trasudados.
1. Por presión hidrostática aumentada: ICC. Pericarditis constrictiva. Sx de la vena cava superior.
2. Por presión oncótica disminuida, por hipoalbuminemia: Cirrosis hepática. Síndrome nefrótico.
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmáticas): Cirrosis hepática. Diálisis peritoneal.
B.
Exudados.
1. Infecciones: Neumonía bacteriana o vírica (derrame paraneumónico). Tuberculosis.
2. Neoplasias: Cáncer del pulmón. Metástasis pleuropulmonares. Linfomas. Leucemias.
3. Enfermedades intraabdominales: Pancreatitis. Absceso subfrénico.
4. Enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoidea. LES.
5. Otros: Embolia e infarto pulmonar. Reacción por hipersensibilidad a fármacos. Mixedema.
C.
Empiema.
- Neumonía bacteriana por gérmenes anaerobios, S. aureus, Pseudomonas y E. Coli.
- Traumatismo torácico.
- Cirugía torácica.
- Mediastinitis.
- Absceso subfrénico roto.
- Absceso pulmonar.
D.
Quilotórax.
- Traumatismo torácico.
- Linfomas.
- Complicación posquirúrgica.
E.
Pseudoquilotórax.
- Tuberculosis.
- Artritis reumatoide.
- Idiopático.
F.
Hemotórax (no derrame serohemático).
- Traumatismo penetrante o cerrado.
- Iatrógeno.
- Enfermedad pleural metastásica.
- Complicación del tratamiento anticoagulante.
SÍNDROME DE INTERPOSICIÓN AÉREA O NEUMOTÓRAX
Interposición de una masa de gas (aire) entre la pleura visceral y la parietal.
Forma súbita: ruptura de una bula de enfisema.
Tuberculoso: estallido de una caverna se complican por empiema de bacilo de Koch.
Traumas: perforan la cavidad torácica y permiten la entrada de aire del exterior.
Cuadro clínico
- Punta de costado
- Intensa disnea angustiosa y progresiva
- Cianosis.
Inspección:
- Abovedamiento y disminución de la expansión del lado comprometido.
Palpación:
- Disminución de la expansión torácica.
- V. V. abolidas.
Percusión:
- Hipersonoridad
- Timpanismo
- Sonido metálico (neumotórax muy extenso)
- Matidez en base.
- Sonoridad por encima
- Desviación de la matidez mediastínica hacia el lado opuesto o sano.
Auscultación:
- M. V. Disminución o ausencia
- Soplo anfórico
- broncofonía: Disminución o abolición
- Sucusión hipocrática si existe derrame.
Exámenes complementarios
Radiografía de tórax.
Aumento de la transparencia del lado correspondiente al neumotórax, pulmón retraído hacia el hilio, (forma de muñón), nivel opaco hacia las bases que borra los ángulos costofrénicos y cardiofrénicos.
Etiología
1. Neumotórax espontáneo:
a) Primario.
b) Secundario a una neumopatía de base asociada:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (más frecuente).
- Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis).
- Carcinoma broncógeno.
- Fibrosis pulmonar.
- Neumotórax catamenial (asociado a la menstruación).
2. Neumotórax traumático:
a) Iatrógeno.
b) A consecuencia de lesiones penetrantes o cerradas.
SÍNDROME MEDIASTINAL O MEDIASTÍNICO
Es el conjunto de síntomas y signos con el que se manifiestan las afecciones de diverso origen, que dañan los órganos del mediastino y que pueden depender de la compresión, de la inflamación o de la destrucción de estos o de las paredes pleuropulmonares que lo circundan.
Cuadro clínico
Síntomas:
- Dolor torácico (neurálgico, por erosión ósea, anginoso)
- Disnea (permanente y acrecentada por el esfuerzo o paroxística)
- Tos (quintosa o emetizante)
- Disfagia
- Hemoptisis
- Disfonía,
- Hipo
- Cefalea
- Vértigos
- Somnolencia
- Zumbidos de oídos
- Epístaxis.
Examen físico general:
- Facies mediastinal: estasis venosa, por compresión de la vena cava superior.
- Edema en esclavina
- Gran ingurgitación de las venas yugulares
- Cianosis: Labios, Extremidades de los dedos, cara, cuello y miembros superiores.
- Circulación torácica o toracoabdominal.
Examen físico del tórax:
- Deformaciones (aneurismas del callado aórtico), destruyen el manubrio esternal.
- Orificios fistulosos
- Signo de Wenckebach: falta de proyección del esternón hacia delante, durante el movimiento inspiratorio
- Los puntos clásicos de la sensibilidad del frénico y de los nervios intercostales son dolorosos a la digitopresión.
Examen del sistema respiratorio:
Inspección:
- Disnea inspiratoria
- Tiraje
- Cornaje, (compresión de la tráquea).
Palpación:
- V. V. pueden estar disminuidas/ abolidas (obstrucción bronquial).
Percusión:
Plano anterior:
- Matidez de la región mediastínica.
- Resonancia timpánica en los vértices pulmonares.
Plano posterior:
- Submatidez en las regiones interescapulovertebrales, entre la tercera y septima vértebras dorsales y los bordes espinales de las escápulas.
Auscultación:
- Espiración prolongada
- Soplo tubario.
Según el grado de obstrucción o compresión bronquial:
- disminución o ausencia del murmullo vesicular.
- Signo de Martin du Magni: voz alta y voz cuchicheada disminuyen de intensidad y nitidez, de los vértices a las bases
Exámenes complementarios
Radiografía de tórax.
Tamaño, la densidad y la localización anatómica de las masas mediastínicas.
* lateral y oblicua: Ocupado el espacio claro anterior (entre la sombra cardiovascular y el esternón)
*posterior (entre la columna vertebral y la sombra cardiovascular).
*posteroanterior: masas mediastínicas son opacidad del hilio o campos pulmonares, con ensanchamiento mediastinal.
Tomografía axial computarizada (TAC).
Identificar masas de diferente densidad.
Resonancia magnética nuclear (RMN).
Estudio del mediastino posterior.
Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (BAAF) transtorácica.
Masas mediastínicas no vasculares.
Etiología
Causas inflamatorias
– Mediastinitis aguda: sobre todo supurada.
– Mediastinitis crónica: por tuberculosis, histoplasmosis, o de causa desconocida que origina fibrosis mediastínica.
